Formulaire de demande pour les praticiens

Collecte d’informations de base auprès des praticiens qui souhaitent devenir membres du Refuge

Nom(Nécessaire)

Prénom Nom de famille

Email(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

Comment avez-vous entendu parler de Refuge ?(Nécessaire)

Le cas échéant, veuillez indiquer le nom de la personne qui vous a orienté vers Refuge.

Laquelle des catégories suivantes décrit le mieux votre contexte professionnel actuel ?(Nécessaire)

Pratique privée

Pratique dans une clinique privée

Pratique dans le secteur public

Pratique supervisée

Stage

Autre

Vous pouvez choisir plus d’une option

Veuillez sélectionner l'approche thérapeutique qui correspond le mieux à votre domaine d'expertise(Nécessaire)

Pleine conscience/l’ACT

Cognitivo-comportementale

Systèmes familiaux internes (IFS)

Thérapie centrée sur les émotions (EFT)

Transpersonnelle

Humaniste

Psychodynamique

Vous pouvez choisir plus d’une option

Quel est votre titre professionnel ?(Nécessaire)

À quel stade de votre carrière êtes-vous ?(Nécessaire)

Veuillez indiquer votre niveau d'expérience en matière de thérapie assistée par les psychédéliques.(Nécessaire)

Aucune expérience

J’offre de la thérapie psychédélique de réduction des risques et d’intégration

J’ai dispensé une thérapie assistée par la kétamine à 3 clients ou moins

J’ai dispensé une thérapie assistée par la kétamine à plus de 3 clients

J’ai dispensé une thérapie assistée par la psilocybine et/ou la MDMA

J’ai dispensé une thérapie de groupe assistée par les psychédéliques

You may select more than one option

Veuillez indiquer votre niveau de formation en thérapie assistée par les psychédéliques.(Nécessaire)

Aucun formation

Formation à la réduction des risques et à l’intégration des psychédéliques

Formation MAPS

Au moins une formation sur les thérapies assistées dispensée par un prestataire reconnu

Plusieurs formations sur les thérapies assistées dispensées par un prestataire reconnu

Certification complétée par un prestataire reconnu

You may select more than one option

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